评估人： 区域： 日期：
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| 序号 | 项 目 | 可能引起的虫害 | 评估情况 | 备 注 |
| 1 | 建筑物内是否有堆积物品和垃圾？ | | | |
| 2 | 是否有阴暗潮湿的角落？ | | | |
| 3 | 电线槽和其它管道入口有没有封死？ | | | |
| 4 | 是否有积水？ | | | |
| 5 | 建筑物是否有裂缝？ | | | |
| 6 | 墙、天花、地面是否有裂缝和洞？ | | | |
| 7 | 门窗是否保持关闭？ | | | |
| 8 | 门窗是否有大于6CM的缝隙？ | | | |
| 9 | 通风口是否有网罩（小于1CM）？ | | | |
| 10 | 木门底段两面是否镶上铁皮？ | | | |
| 11 | 仓库门是否加防鼠板或采取密封措施？ | | | |
| 12 | 下水沟进出口是否有铁栅栏？ | | | |
| 13 | 建筑物外下水道有没有灯罩型铁皮防鼠？ | | | |
| 14 | 顶棚是否为易于清扫的平形？ | | | |
| 15 | 排水系统有没有积存，污物、污水的泄漏？ | | | |
| 16 | 所有下水道，沟渠，雨水井无杂物，无积水？ | | | |
| 17 | 厂区内外是否有绿化带？ | | | |
| 18 | 附近是否有食品厂/仓库？ | | | |
| 19 | 厂区内是否有长期未离地离墙的堆积物品或垃圾？ | | | |
| 20 | 是否有适合虫害生长的因素（温度、食物）？ | | | |
